Μαγνητική τομογραφία Ορθού – Διερεύνηση δυσλειτουργίας πυελικού εδάφους

Προετοιμασία Ασθενούς
• Δεν απαιτείται συγκεκριμένη προετοιμασία για την εν λόγω εξέταση.
• Ο υποκλυσμός για τον καθαρισμό του εντέρου το βράδυ πριν από την εξέταση συστήνεται από αρκετά άρθρα αφού μπορεί να είναι χρήσιμος, όμως σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (ESUR & ESGAR guidelines) δεν είναι υποχρεωτικός.
• Η φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς δεν χρειάζεται να σταματήσει.
• Σε περίπτωση κλειστοφοβικού ασθενή, ο ασθενής πρέπει να προσέλθει στο κέντρο 30’ νωρίτερα της εξέτασής του ώστε να δοθεί κατάλληλο ηρεμιστικό χάπι.
• Προτείνεται η χορήγηση αντισπασμωδικών φαρμάκων (π.χ. Buscopan ή Glucagen ανάλογα τις αντενδείξεις του κάθε ασθενούς) για τη μείωση της περισταλτικής κίνησης του εντέρου και των τεχνικών σφαλμάτων κίνησης (motionartifacts). Η χρήση αντισπασμωδικών φαρμάκων εξαρτάται και από την προτίμηση του κάθε τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας.
• Ο ασθενής ζητείται να πάει τουαλέτα για να αδειάσει την ουροδόχο κύστη δυο ώρες πριν την εξέταση.
• Ο ασθενής αφαιρεί όλα τα ρούχα του (και το εσώρουχο) και τυχόν μεταλλικά αντικείμενα και φοράει κατάλληλη εξεταστική ρόμπα (να δένει από πίσω).
• Οι γυναίκες ασθενείς πρέπει να αφαιρέσουν και τον στηθόδεσμο.
• Το πρωτόκολλο περιλαμβάνει εκτός από στατικές και δυναμικές εικόνες, επομένως πριν από την έναρξη της εξέτασης ο ασθενής θα πρέπει να εκπαιδευτεί στο πώς να εκτελεί σωστά τις δυναμικές φάσεις (συγκράτηση, πίεση, εκκένωση – squeezing, straining and evacuation).Συγκεκριμένα, για την φάση της συγκράτησης ο ασθενής λαμβάνει οδηγίες να σφίγγεται σαν να προσπαθεί να αποτρέψει τη διαφυγή ούρων ή κοπράνων και να κρατά αυτή τη θέση για όλη τη διάρκεια της ακολουθίας. Για την φάση της μέγιστης πίεσης, ο ασθενής λαμβάνει οδηγίες να αντέξει όσο περισσότερο μπορεί, σαν να έχει δυσκοιλιότητα και να προσπαθεί να αφοδεύσει (προσπαθώντας να μην αφοδεύσει ακόμα όμως). Για τη φάση της εκκένωσης, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει οδηγίες να αφοδεύσει, επαναλαμβάνοντας τη διαδικασία έως την εκκένωση.
• Για την πραγματοποίηση της δυναμικής απεικόνισης απαιτείται η χρήση gel υπερήχων ως μέσο για τη διάταση του ορθού. Η ποσότητα κυμαίνεται μεταξύ 120 και 250 cc.

Τοποθέτηση (ασθενούς – πηνίων)
• Ο ασθενής συμπληρώνει το έντυπο συγκατάθεσης.
• Ο Τεχνολόγος Μαγνητικής Τομογραφίας ελέγχει το έντυπο συγκατάθεσης και εφόσον δεν προκύπτουν ζητήματα ασφάλειας τότε συνεχίζεται κανονικά η διαδικασία.
• Ο ασθενής τοποθετείται είτε με το κεφάλι πρώτα (head first) είτε με τα πόδια πρώτα (feet first).
• Η θέση feet first βοηθάει στην μείωση των κλειστοφοβικών αντιδράσεων και γενικά προτιμάται (εάν είναι εφικτό).
• Τοποθετείται κατάλληλο μαξιλάρι κάτω από τα πόδια για άνεση και διευκόλυνση των εντολών που πρέπει να ακολουθήσει ο ασθενής.
• Χρησιμοποιείται το πηνίο της κοιλιάς σε συνδυασμό με της σπονδυλικής στήλης.
• Το πηνίο πρέπει να είναι τοποθετημένο βέλτιστα στη λεκάνη για να διασφαλιστεί η πλήρης κάλυψη ολόκληρου του πυελικού εδάφους.
• Ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί κεντρικά, ώστε να αποφευχθούν τεχνικά σφάλματα (artifacts) λόγω ανομοιογένειας του μαγνητικού πεδίου.
• Χρησιμοποιούνται κατάλληλα μαξιλάρια ώστε να μην έρχεται σε επαφή το σώμα του ασθενούς με τον Μαγνητικό Τομογράφο, με σκοπό την αποφυγή εγκαύματος σε ασθενείς με μεγάλο ΒΜΙ (largehabitus). Για την αποφυγή εγκαυμάτων, επίσης, συνίσταται τα καλώδια των πηνίων ΡΣ να μην έρχονται σε επαφή με το γυμνή επιφάνεια του σώματος του ασθενούς.
• Συνίσταται η χρήση πάνας, αφού συμβάλλει στην μείωση πιθανής δυσαρέσκειας του ασθενούς στην φάση της εκκένωσης, καθώς καιαδιάβροχου   καλλύματος (IncoPad) κάτω από την λεκάνη του ασθενούς για την εξάλειψη της πιθανότητας καταστροφής του εξοπλισμού MRI.

Πρωτόκολλο απεικόνισης
• Το πρωτόκολλο απεικόνισης μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το κλινικό ερώτημα και την προτίμηση του κάθε τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας.
• Ένα τυπικό πρωτόκολλο ρουτίνας MRI Ορθού για την διερεύνηση δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους παρουσιάζεται στον παρακάτω πίνακα.
• Η μαγνητική τομογραφία δυσλειτουργίας πυελικού εδάφους, συνδυάζει εικόνες υψηλής ανάλυσης με εξαιρετική αντίθεση μαλακών ιστών και παρέχει τη δυνατότητα να εκτιμηθεί μη επεμβατικά και πιο αντικειμενικά ένα φάσμα πιθανών διαταραχών που επηρεάζουν το πυελικό έδαφος σε μία εξέταση.
• Το πρωτόκολλο θα πρέπει να περιλαμβάνει στατικές και δυναμικές εικόνες μαγνητικής τομογραφίας, συγκεκριμένα η δυναμική απεικόνιση αφορά την απεικόνιση του πυελικού εδάφους υπό μέγιστη πίεση –μαγνητική πρωκτογραφία (ΜRIdefecography)
• Οι στατικές εικόνες μαγνητικής τομογραφίας απεικονίζουν την ανατομία του πυελικού εδάφους και τυχόνανωμαλίες των υποστηρικτικών δομών του, ενώ οι δυναμικές εικόνες μαγνητικής τομογραφίας απεικονίζουν την κινητικότητα των οργάνων της πυέλου, την αδυναμία του πυελικού εδάφους και την πρόπτωση των πυελικών οργάνων.
• Το ορθό θα πρέπει να διαταθεί με χρήση gel υπερήχων για να απεικονιστεί η ορθοπρωκτική συμβολή (anorectaljunction/ARJ) και πιθανή ορθοκήλη (rectocele) ή και εγκολεασμός του εντέρου (intussusceptions) και να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της εκκένωσης του ορθού.

• Για την στατική απεικόνιση προτείνεται η χρήση ακολουθιών υψηλής ανάλυσης βάρους T2(π.χ. TurboSpinEcho/TSE, FastSpinEcho/FSE) και στα 3 επίπεδα οβελιαίο, εγκάρσιο, στεφανιαίο)
• Για την δυναμική/κινηματική απεικόνιση(φάση συγκράτησης, φάση πίεσης, φάση εκκένωσης – squeezing, straining and evacuation)προτείνεται η χρήση πλήρως ισορροπημένων GRE ακολουθιών σταθερής κατάστασης (π.χ. TrueFISP, FIESTA, bFFE) στο οβελιαίο επίπεδο.
• Για την δυναμική ακολουθία χρησιμοποιείται μόνο μία οβελιαία τομή, πάχους 10-15 mm.
• Η χρονική διακριτική ικανότητα (temporal resolution)της κάθε μέτρησης (measurements) θα πρέπει να είναι 1 δευτερόλεπτο και ο συνολικός χρόνος κάθε φάσης περίπου 2-3 λεπτά (120-180sec).
• Η ακολουθία εκκένωσης θα πρέπει να επαναλαμβάνεται μέχρι να αδειάσει το ορθό, ώστε να αποκλειστεί ο ορθικός εγκολεασμός (συνολική χρονική διάρκεια περίπου 2-3 λεπτά).
• Η δυναμική απεικόνιση κατά την εκκένωση είναι υποχρεωτική, επειδή ορισμένες ανωμαλίες όπως η πρόπτωση του πυελικού εδάφους είναι ορατή μόνο κατά την εκκένωση.
• Προαιρετικές ακολουθίες μπορούν να προστεθούν για περαιτέρω αξιολόγηση της χαλάρωσης του πυελικού εδάφους. Αυτές περιλαμβάνουν εγκάρσιες και στεφανιαίες δυναμικές ακολουθίες κατά τη διάρκεια της μέγιστης πίεσης-maximum straining).
• Η μελέτη μπορεί να θεωρηθεί διαγνωστική μόνο εάν παρατηρηθεί καθαρή κίνηση του κοιλιακού τοιχώματος κατά τη διάρκεια της συγκράτησης και της μέγιστης πίεσης (squeezing and straining). Εάν δεν υπάρχει καθόλου εκκένωση του περιεχομένου του ορθού ή υπάρχει καθυστερημένος χρόνος εκκένωσης (περισσότερο από 30 δευτερόλεπτα για την εκκένωση των 2/3 του ορθικού περιεχομένου), θα πρέπει να ληφθεί υπόψη πιθανό αποφρακτικό σύνδρομο αφόδευσης(obstructing defecation syndrome)/δυσχεσία.
• Δεν συνίσταται η χρήση μέσου σκιαγραφικής αντίθεσης (ΜΣΑ).