MRI Rad | Μαγνητική Τομογραφία Ελάσσονος Πυέλου(Γυναικολογικό Πρωτόκολλο)

11 Νοέ Μαγνητική Τομογραφία Ελάσσονος Πυέλου(Γυναικολογικό Πρωτόκολλο)

Posted at 13:22h in mri, Ειδικά, Πρωτόκολλα, Πυελός by PG

Μαγνητική Τομογραφία Ελάσσονος Πυέλου(Γυναικολογικό Πρωτόκολλο)

Προετοιμασία Ασθενούς
· Η ασθενής πρέπει να είναι νηστική τουλάχιστον 4 ώρες πριν την εξέταση και ζητείται να αδειάσει την ουροδόχο κύστη μια ώρα πριν την εξέταση.

· H ουροδόχος κύστη θα πρέπει να είναι ελαφρώς γεμάτη προκειμένου να αξιολογηθεί.

· Η φαρμακευτική αγωγή της ασθενούς δεν χρειάζεται να σταματήσει.

· Σε περίπτωση κλειστοφοβικής ασθενούς, η ασθενής πρέπει να προσέλθει στο κέντρο 30’ νωρίτερα της εξέτασής της ώστε να δοθεί κατάλληλο ηρεμιστικό χάπι.

· Πριν την τοποθέτηση της ασθενούς χορηγείται είτε ενδοφλέβια είτε ενδομυϊκά σπασμολυτική ουσία (Buscopan ή Glucagen). Το σπασμολυτικό φάρμακο αναστέλλει την κινητικότητα του γαστρεντερικού συστήματος αποφεύγοντας έτσι σφάλματα κίνησης (motion artifacts). Το φάρμακο δεν χορηγείται αν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις.

Τεχνική (τοποθέτηση ασθενούς, τοποθέτηση πηνίων)
· Η ασθενής συμπληρώνει το έντυπο συγκατάθεσης και μας ενημερώνει σχετικά με την συμπτωματολογία, τον κύκλο περιόδου (άν υπάρχει) καθώς και αν βρίσκεται σε καποια ορμονική θεραπεία.

· Ο Τεχνολόγος Μαγνητικής Τομογραφίας ελέγχει το έντυπο συγκατάθεσης και εφόσον δεν προκύπτουν ζητήματα ασφάλειας τότε συνεχίζεται κανονικά η διαδικασία.

· Η ασθενής αφαιρεί όλα τα ρούχα (εκτός από το εσώρουχο) και τυχόν μεταλλικά αντικείμενα και φοράει κατάλληλη εξεταστική ρόμπα.

· Η ασθενής πρέπει να αφαιρέσει και τον στηθόδεσμο.

· Η ασθενής τοποθετείται ύπτια είτε με το κεφάλι πρώτα (head first) είτε με τα πόδια πρώτα (feet first).

· Η θέση feet first βοηθάει στην μείωση των κλειστοφοβικών αντιδράσεων.

· Χρησιμοποιείται το πηνίο της κοιλιάς σε συνδυασμό με της σπονδυλικής στήλης.

· Τα χέρια προτιμάται να τοποθετούνται δίπλα στο σώμα του ασθενούς και όχι πάνω από το κεφάλι, ενώ χρησιμοποιούνται κατάλληλα μαξιλάρια ώστε να μην έρχεται σε επαφή το σώμα του ασθενούς με τον Μαγνητικό Τομογράφο.

Πρωτόκολλο απεικόνισης
· Το πρωτόκολλο απεικόνισης μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το κλινικό ερώτημα και την προτίμηση του κάθε τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας.

· Ένα τυπικό πρωτόκολλο ρουτίνας MRI κάτω κοιλίας για την διερεύνηση των γυναικολογικών οργάνων παρουσιάζεται στον παρακάτω πίνακα.

· Βάσει οδηγιών της ESUR, οι Τ2-w ακολουθίες μας δίνουν την πλειοψηφία των πληροφοριών για την παθολογία της περιοχής.

· Χρησιμοποιούνται ακολουθίες Τ2-w σε true Axial και Coronal επίπεδο που καλύπτουν ολόκληρη την κάτω κοιλία.

· Υψηλής ευκρίνειας Sagittal Τ2-w ακολουθία παράλληλα με τον άξονα της μήτρας, η οποία θα πρέπει να καλύπτει την μήτρα και τις ωοθήκες

· Υψηλής ευκρίνειας Τ2-w ακολουθίες με μικρό FOV και πάχος τομής που καλύπτουν την μήτρα και τις ωοθήκες. Ανάλογα την περιοχή ενδιαφέροντος πρέπει να δίνεται και η κατάλληλη κλίση (βλ. σχεδιασμό παρακάτω). Π.χ. για την αξιολόγηση του ενδομητρίου, δίνεται κλίση κάθετη (oblique εγκάρσια) με τον επιμήκη άξονα του ενδομητρίου και παράλληλη (oblique στεφανιαία) με τον επιμήκη άξονα του ενδομητρίου.

· Προτείνεται η τοποθέτηση δυο παλμών κορεσμού (saturation bands). Το πρώτο τοποθετείται στο πρόσθιο μέρος της πυέλου για να μειώσει τα σφάλματα κίνησης του κοιλιακού τοιχώματος καθώς και το υψηλό σήμα του υποδόριου λίπος της περιοχής. Το δεύτερο τοποθετείται, στο άνω μέρος ακριβώς πάνω από την περιοχή απεικόνισης της εξέτασης, για να καταστείλει τα τεχνικά σφάλματα που δημιουργούν κινούμενες ανατομικές δομές όπως οι νεφροί, το έντερο και τα αγγεία, και τα οποία θα μπορούσαν να υποβαθμίσουν την ποιότητα της εξέτασης.

· Ακολουθίες Τ1-w σε εγκάρσιο επίπεδο με μεγάλο FOV από το διχασμό την αορτής μέχρι και την ηβική σύμφυση για τον λεμφαδενικό έλεγχο της περιοχής.

· Οι ακολουθίες Τ1-w FS είναι χρήσιμες για τον εντοπισμό αιμορραγικής αλλοίωσης που παρουσιάζεται με υψηλό σήμα σε εικόνες Τ1-w ενώ βοηθά και στον εντοπισμό πιθανής ενδομητρίωσης.

· H ακολουθία μοριακής διάχυσης (DWI/diffusion) λαμβάνεται με τουλάχιστον δύο (2) διαφορετικά b values ώστε να είναι δυνατή η απόκτηση του χάρτη ADC (χαμηλό b = 0–50 s/mm2, υψηλό b = 800–1000 s/mm2).

· Προτείνεται η λήψη δύο ακολουθιών DWI, μια σε εγκάρσιο επίπεδο και μια σε oblique εγκάρσιο επίπεδο, οι οποίες θα πρέπει να έχουν το ίδιο FOV και πάχος τομής με την αντίστοιχη Τ2-w ακολουθία προκειμένου να είναι δυνατή η συγκριτική εκτίμηση της παθολογίας στις δύο αυτές ακολουθίες.

· Στις ακολουθίες που καλύπτουν όλη την κάτω κοιλία, το πάχος τομής προτείνεται στα 4-5mm, ενώ στις ακολουθίες με μικρότερο FOV στην περιοχή της μήτρας, το πάχος τομής δεν πρέπει να ξεπερνά τα 4mm.

· Σε ορισμένες βιβλιογραφίες προτείνεται η λήψη μιας γρήγορης Τ2-w Single-shot/HASTE στεφανιαίας ακολουθίας με μεγάλο FOV για την εκτίμηση των νεφρών καθώς και τον εντοπισμό έκτοπων ωοθηκών.

· Η χορήγηση σκιαγραφικού μέσου εξαρτάται από την παθολογία και το κλινικό ερώτημα.

· Συνιστάται η λήψη μιας Τ1-w FS ή T1 VIBE DIXON ακολουθίας πριν την έγχυση του σκιαγραφικού σε εγκάρσιο επίπεδο και εν συνεχεία η λήψη μιας Τ1-w FS ή T1vibe DIXON σε 3 επίπεδα με πάχος τομής ≤ 4mm.

· Σε περιπτώσεις μητρορραγίας ή ανίχνευσης καρκίνου του ενδομητρίου ή μάζας ωοθηκών συνιστάται η λήψη δυναμικής ακολουθίας σε εγκάρσιο επίπεδο ανά 40secs επί 4min συνολικού χρόνου σάρωσης.

· Για την αξιολόγηση όγκων των ωοθηκών, καρκίνου του ενδομητρίου και ορισμένων πυελικών μαζών, απαραίτητη είναι η λήψη μιας δυναμικής ακολουθίας η οποία βοηθά στη διάκριση μεταξύ καλοηθών και κακοηθών βλαβών. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της αξιολόγησης της αγγείωσης και της αιμάτωσης των ιστών στις διάφορες δυναμικές φάσεις της ακολουθίας. Πιο συγκεκριμένα, η δυναμική ακολουθία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για:

1. Χαρακτηρισμό Μαζών των Ωοθηκών: Διαχωρισμός καλοηθών κύστεων από κακοήθεις όγκους.

2. Αξιολόγηση Καρκίνου του Ενδομητρίου: Εκτίμηση της έκτασης της νόσου και πιθανής διείσδυσης στο μυομήτριο.

3. Διερεύνηση Πυελικών μαζών: Κατανόηση της φύσης των μαζών και των αγγειακών τους χαρακτηριστικών.

· Η δυναμική ακολουθία σύμφωνα με τις οδηγίες του ESUR απαρτίζεται από μια ακολουθία χωρίς σκιαγραφικό και 5 επιμέρους ακολουθίες μετά το σκιαγραφικό με 20 δευτερόλεπτα χρονική καθυστέρηση μεταξύ τους και συνολικό χρόνο σάρωσης τουλάχιστον 150 δευτερόλεπτα (8-10 δυναμικές φάσεις).

Σχεδιασμός τομών

Εγκάρσιο επίπεδο (Axial/Transversal): Σχεδιάζουμε το εγκάρσιο επίπεδο χρησιμοποιώντας τις εικόνες που βρίσκονται σε οβελιαίο και στεφανιαίο προσανατολισμό. Οι εγκάρσιες τομές σχεδιάζονται κατά μήκος των οργάνων της κάτω κοιλίας τόσο στο στεφανιαίο όσο και στο οβελιαίο επίπεδο. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη κλίση. Οι τομές πρέπει να περιλαμβάνουν ολόκληρη την κάτω κοιλία, από το διχασμό της αορτής (πάνω) μέχρι και την ηβική σύμφυση (κάτω). Μπορούμε να προσθέσουμε saturation bands μπροστά στην περιοχή του υποδόριου λίπους και πάνω από την περιοχή απεικόνισης (εκτός του FOV) προκειμένου να μειώσουμε τα artifacts κίνησης και ροής.

Στεφανιαίo επίπεδο (Coronal): Σχεδιάζουμε το στεφανιαίο επίπεδο χρησιμοποιώντας τις εικόνες που βρίσκονται σε οβελιαίο και εγκάρσιο προσανατολισμό. Οι στεφανιαίες τομές σχεδιάζονται στο εγκάρσιο επίπεδο παράλληλα με τις κεφαλές των μηριαίων. Ελέγχουμε στο εγκάρσιο και το οβελιαίο επίπεδο την περιοχή απεικόνισης που πρέπει να ξεκινά από τους ορθούς κοιλιακούς (μπροστά) μέχρι το ιερό οστό (πίσω). Μπορούμε να προσθέσουμε saturation band πάνω από την περιοχή απεικόνισης (εκτός του FOV) προκειμένου να μειώσουμε τα artifacts κίνησης και ροής.

Οβελιαίο επίπεδο (Sagittal): Σχεδιάζουμε το οβελιαίο επίπεδο χρησιμοποιώντας τις εικόνες που βρίσκονται σε εγκάρσιο και στεφανιαίο προσανατολισμό. Οι τομές σχεδιάζονται παράλληλα με την μήτρα και πρέπει να καλύπτουν τη μήτρα και τις ωοθήκες.

Λοξό εγκάρσιο και λοξό στεφανιαίο επίπεδο (axial & coronal oblique): Ανάλογα την περιοχή ενδιαφέροντος πρέπει να δίνεται και η κατάλληλη κλίση:

1. Ενδομήτριο: στην λοξή εγκάρσια ακολουθία δίνεται κάθετη κλίση με τον επιμήκη άξονα του ενδομητρίου, ενώ στην λοξή στεφανιαία δίνεται παράλληλη κλίση με τον επιμήκη άξονα του ενδομητρίου.

2. Τράχηλος: στην λοξή εγκάρσια ακολουθία δίνεται κάθετη κλίση με τον επιμήκη άξονα του τραχήλου, ενώ στην λοξή στεφανιαία δίνεται παράλληλη κλίση με τον επιμήκη άξονα του τραχήλου. Εάν υπάρχει ευδιάκριτη μάζα, οι τομές μπορούν να σχεδιαστούν βάσει των αξόνων της μάζας.